Registros y consentimiento
Divulgación general de información
Autoriza a Hope Council a divulgar —o intercambiar— tus registros con un tribunal, el Departamento de Transporte de Wisconsin (DOT), un abogado u otro proveedor que tú designes. Esta es la autorización de divulgación del Departamento de Servicios Humanos de Wisconsin (DHS) (Formulario F-82009); tú decides qué información se comparte, con quién y por cuánto tiempo.
Para qué sirve este formulario
Este es el Formulario de autorización para la divulgación de información confidencial del Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin (Formulario F-82009). Al completarlo, autorizas a Hope Council a divulgar —o intercambiar— los registros que marques a continuación con la persona u organización que indiques, como un tribunal, el Departamento de Transporte de Wisconsin (DOT), un abogado u otro proveedor. La firma es voluntaria y negarse a firmar no afectará el tratamiento, el pago, la inscripción ni los beneficios, salvo que los clientes que busquen financiamiento del condado deban firmar para ser elegibles. Puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en el caso de la información que ya haya sido divulgada.
Autorización para la divulgación de información confidencial
Formulario F-82009 del Departamento de Servicios Humanos de Wisconsin (DHS). Llena todos los campos obligatorios; se debe utilizar una autorización por separado para cada parte con la que intercambies registros.
"*" indica los campos obligatorios
